Applications de la réalité virtuelle dans le domaine de la santé mentale

Etude bibliographique

Jocelyne Troccaz - Septembre 1999

Introduction

Ce document fait une rapide synthèse de l'état de l'art des applications de la réalité virtuelle au domaine de la psychologie clinique et à des domaines connexes.

La réalité virtuelle consiste en l'utilisation de l'informatique et de différents dispositifs d'interaction de manière à donner à un utilisateur une impression de présence dans un univers synthétique dont le modèle est créé et mis à jour au moyen de l'ordinateur. Les technologies sont plus ou moins immersives c'est à dire qu'elles coupent plus ou moins l'utilisateur de l'univers réel dans lequel il se trouve pour le "transporter" avec plus au moins de réalisme et de sentiment de présence dans l'univers synthétique dans lequel il peut se mouvoir, saisir des objets, ou plus généralement agir. Les systèmes classiquement utilisés intègrent un dispositif de visualisation : écran de préférence stéréoscopique, de taille variable, ou casque de vision stéréoscopique aussi appelé Head-Mounted-Display (HMD). Ce dernier dispositif limite la perception de l'utilisateur au seul contenu de l'écran; les HMD peuvent intégrer un capteur de position : ainsi si l'utilisateur portant le HMD tourne la tête, l'ordinateur calculera en temps réel les nouvelles images correspondant au nouveau point de vue; bien évidemment plus les calculs sont rapides, plus l'utilisateur ressentira l'impression de se déplacer dans l'univers virtuel qu'il a sous les yeux; des dispositifs d'interaction tels que la souris de l'ordinateur, des souris 3D ou des data-gloves (gants intégrant des capteurs de position et connectés à un ordinateur, permettant de suivre en temps réel la position des doigts et de leurs articulations) autorisent différentes interactions plus ou moins complexes avec l'univers synthétique; enfin on peut ajouter des dispositifs sonores. Plus que le réalisme des images visualisées, ce qui compte pour donner un sentiment de présence à l'utilisateur est la rapidité des affichages et la synchronisation des images aux actions réelles de celui-ci. Il est important de noter que ces techniques immersives peuvent avoir effets induits sur les utilisateurs qui peuvent aller du simple mal de crâne à la perte d'équilibre ou à un véritable malaise de type mal des transports. Leur usage fait l'objet d'études très sérieuses pour déterminer les contre-indications formelles à leur utilisation et pour en garantir un emploi inoffensif (cf. [Lewis97], [Cobb99]).

La réalité virtuelle (RV) a été développée depuis d'assez nombreuses années dans le contexte d'applications diverses. C'est plus récemment que son usage a été étendu au domaine clinique [Satava00], [Moline97], [VRMed]. Ces outils ont concerné l'aide à l'enseignement médical, le développement de simulateurs médicaux et participent même aux systèmes d'assistance aux gestes chirurgicaux. Dans ce dernier cas, on s'intéresse cependant plus à la réalité augmentée qu'à la réalité virtuelle. La réalité augmentée consiste à visualiser dans l'environnement réel des objets modélisés dans l'ordinateur sans couper l'utilisateur de la réalité qui l'environne : ainsi on pourra donner au chirurgien l'impression de percevoir un organe en transparence sur le corps du patient alors que cet organe est rendu inaccessible à la vue à cause d'un abord chirurgical mini-invasif. Les applications de la RV dans le contexte de la santé mentale sont beaucoup plus récentes (moins de dix ans); une vingtaine d'équipes dans le monde mêlant scientifiques et cliniciens y travaillent. Cette communauté scientifique semble très dynamique et organisée (journaux, conférences, groupes de travail sur le web). Sans doute sa taille relativement réduite facilite-t-elle ce niveau d'interaction entre chercheurs du domaine. Les résultats sont encore trop récents et le recul encore insuffisant pour attester de la valeur ajoutée clinique de ces outils mais il est clair que ce domaine d'application de la RV est tout à fait digne d'intérêt.

Il me semble qu'il y a trois types d'applications à ces systèmes; nous reviendrons sur des exemples de chacun de ces systèmes plus précisément par la suite :

 

 

  1. Systèmes à visée thérapeutique

    2. I.1 Traitement des phobies

    Principes

    C'est probablement dans le domaine qu'on peut recenser la recherche la plus avancée et la plus nombreuse. L'approche du soin consiste à désensibiliser le patient phobique en l'exposant au stimulus générateur d'angoisse. On est dans le courant de pensée de la psychologie cognitive ou comportementale qui sous-entend qu'une réponse peut être inadaptée à un stimulus et qui a pour objet de câbler une nouvelle association stimulus-réponse mieux adaptée; on ne s'intéresse pas à l'origine de la mise en place de cette "mauvaise" réponse au stimulus. Classiquement, dans cette approche, on expose le patient soit "in vivo", soit "en imagination". Dans le premier cas, un thérapeute accompagne le patient dans un environnement où le stimulus angoissant est rencontré. Dans le second cas, le patient doit s'imaginer une scène le confrontant à ce stimulus angoissant. Une telle approche a pour but d'éduquer le patient pour qu'il supporte l'objet phobique, qu'il soit capable d'en analyser la non dangerosité objective. En pratique, la technique de désensibilisation conventionnelle se heurte à un certain nombre d'obstacles divers. Ainsi, l'exposition "in vivo" est quelquefois complexe, coûteuse en temps et en argent (cas de la peur de voler par exemple); elle est difficile à contrôler (comment garantir qu'un vol, à un stade donné de la désensibilisation, sera sans turbulences?); enfin, une telle approche respecte difficilement l'intimité du patient. Il n'est généralement pas possible d'avoir un contrôle fin de l'exposition (intensité du stimulus, durée) et il peut s'avérer difficile d'éviter ou de réagir à des attaques de panique du patient. Pour ce qui concerne la technique recourant à l'imagination du patient, elle est encore plus difficile à maîtriser : le thérapeute ne sait pas exactement ce qu'imagine son patient; celui-ci peut avoir de réelles difficultés à s'imaginer la scène (peut-être d'autant plus que des phénomènes de résistance s'expriment?).

    L'approche de RV consiste à immerger le patient dans un univers synthétique dans lequel le stimulus angoissant est introduit de façon extrêmement graduelle et contrôlée. Dès qu'un certain de niveau de contrôle est atteint - en d'autres termes, dès que l'exposition à une certaine intensité du stimulus est supportée par le sujet - l'intensité du stimulus est augmentée et ainsi de suite. Il y a possibilité de retour en arrière. Le thérapeute sait à quoi le patient est confronté; il peut ajuster l'intensité de l'exposition en fonction des réactions de son patient. La scène est classiquement présentée dans un HMD. Le patient sait qu'il est toujours possible d'enlever son casque si la panique l'envahit (ce qui n'est pas le cas s'il monte dans un avion par exemple); il "sait" également que le stimulus synthétique ne peut être objectivement dangereux (mais il le "sait" également généralement dans les autres cas). L'expérimentation montre que le sujet phobique répond au stimulus synthétique comme à un stimulus réel. Différents types de phobies ont été abordées dans ce cadre : acrophobie, peur de voler, agoraphobie, arachnophobie, peur de s'exprimer en public, peur de conduire (cf. [North97], [HIT]). Ainsi depuis 1992, environ 200 patients avec des troubles psychologiques divers ont participé aux évaluations des systèmes développés par le Virtual Reality Therapy Center de Clark Atlanta University, Atlanta, Georgia; ce centre est un pionnier du domaine. Les réactions d'angoisse des patients en RV sont de même nature que celles qui proviennent des expositions "in vivo" ou "par imagination" même quand le réalisme des scènes est moyen (un exemple typique est celui de la simulation d'un vol pour lequel il n'y a pas de vibrations, moins de bruit et un réalisme visuel moyen). L'immersion agit certainement comme un stimulateur qui réactive des scènes réelles. L'impression de réalité de l'expérience augmente avec le temps d'utilisation du système.

    Résultats obtenus :

    Les résultats obtenus sont décrits dans différentes publications. [Hodges95] concerne l'évaluation d'un système de traitement de l'acrophobie. Les environnements modélisés incluent des scènes vues de différents étages, des scènes vues d'ascenseurs panoramiques, des scènes sur des ponts plus ou moins hauts et plus ou moins rigides. Les patients inclus sont des patients diagnostiqués comme "simplement phobiques" selon le DSM-IV. Sont exclus les patients ayant subi des attaques de panique ou étant claustrophobes. Les patients doivent effectuer une évaluation de leur anxiété et de l'inconfort qu'ils ressentent (échelle SUD = subjective unit of disconfort) toutes les cinq minutes en répondant à des questionnaires préétablis. Dans cette étude, 478 sujets ont été contactés pour remplir un questionnaire d'évaluation et parmi les 46 sujets phobiques répondant aux critères d'inclusion, 17 participèrent aux expérimentations jusqu'à leur terme. Les patients furent classés dans deux groupes par randomisation, un groupe de contrôle et un groupe traité. Les deux groupes bénéficièrent d'un pré-traitement en thérapie de groupe. Le groupe de contrôle fut évalué à l'issue de ce pré-traitement puis 7 semaines plus tard. Le groupe traité évalué également après le pré-traitement bénéficia ensuite de 7 séances individuelles hebdomadaires de 35 à 45 minutes en réalité virtuelle. L'évaluation post-traitement identique par le contenu à l'évaluation après pré-traitement fut réalisée en groupe 8 semaines plus tard. Les sujets traités étaient encouragés à passer tout le temps nécessaire à ce que leur angoisse s'apaise pour un niveau d'intensité du stimulus, la progression étant faite à leur rythme. Pendant les séances, le SUD était évalué toutes les 5 minutes; en parallèle, les symptômes physiques étaient enregistrés. Les résultats montrent une très claire différence entre les deux groupes. A la fin du traitement, on note une très forte diminution de la sensibilité au stimulus et la plupart des sujets du groupe traité en réalité virtuelle s'exposèrent spontanément au stimulus pendant la période de traitement. Ces résultats semblent tout à fait comparable à ceux obtenus par thérapies de désensibilisation traditionnelles avec les avantages mentionnés plus haut. Dans [Hodges96] les mêmes auteurs présentent des expériences similaires réalisées avec la collaboration d'une patiente phobique de 42 ans souffrant de la peur de voler.

    [North96] concerne le traitement de l'agoraphobie (peur de se trouver dans des espaces d'où il est difficile ou embarrassant de s'échapper). Cette étude a porté sur 60 sujets agoraphobes diagnostiqués selon les critères définis dans le DSM-IV. 80% des sujets du groupe traité virent l'intensité de leurs troubles diminuer de plus de 50%. L'échec relatif des 20% restant n'est pas clairement expliqué.

    Questions soulevées par cette approche :

    Du point de vue clinique, la question que l'on peut se poser réside dans le choix de ce type de traitement par désensibilisation des phobies. Il semble relativement admis au sein de la communauté psychanalytique que le trouble phobique n'est qu'un symptôme qui opère par déplacement de l'angoisse. L'objet phobique joue le rôle de signal d'angoisse et permet au sujet de mettre en place des stratégies d'évitement. L'adaptation à l'objet phobique résultant de ces thérapies comportementales entraîne-t-elle un réaménagement psychique du patient et la formation d'un autre symptôme de remplacement ? Que sont les résultats à long terme de tels traitements ? Y a-t-il des biais dans les "self evaluation" des sujets qui pourraient être en lien avec un désir de succès de la thérapie, ou de séduction du thérapeute ?

    Vu sous un autre angle, certaines phobies peuvent être très invalidantes et les psychothérapies de type analytique extrêmement longues et coûteuses (investissement en temps, en argent et psychologique). Tout le monde ne peut sans doute pas recourir à ce type de thérapie qui est, ce me semble, la réponse idéale. Une thérapie de type comportementale constitue peut-être une solution alternative?

    I.2 Modification de l'image du corps dans le traitement des troubles de la conduite alimentaire

    Une équipe italienne travaille depuis de nombreuses années sur l'utilisation de la RV pour corriger l'image du corps dans certains troubles des conduites alimentaires (boulimie, anorexie, obésité) [Riva97a,97b]. Les troubles de l'image du corps (en anglais "body experience") ont une relation, qui semble admise par un assez grand nombre, avec les troubles de l'alimentation et du poids. En particulier, les variations de poids sont directement liées à la perception que le sujet a de son corps. Cette équipe propose un environnement virtuel ayant pour objet de rendre plus explicite l'image que le sujet a de son corps, voire de la modifier. L'environnement virtuel est composé de plusieurs zones. La zone 1 permet au sujet de se familiariser avec le dispositif. La zone 2 simule une cuisine dans laquelle le sujet trouve des aliments dont il peut se nourrir virtuellement et il peut également se peser pour évaluer l'effet de ce qu'il a consommé. La zone 3 est constituée de couloirs sur les murs desquels sont disposés des images de corps d'hommes et de femmes. La zone 4 contient un miroir dans lequel le sujet peut se regarder (une image numérisée de lui y est superposée). La zone 5 est constituée d'un long couloir terminé par un ensemble de portes de différentes hauteurs et largeurs; le sujet doit choisir celle qui correspond le mieux à sa taille. Enfin la zone 6 contient deux images du sujet; l'une est fixe (image réelle) tandis qu'il peut agir sur l'autre en la déformant de façon à reproduire l'image idéale de son corps. L'écart entre ces deux images représente l'insatisfaction du sujet à l'égard de son corps. Une étude sur 61 sujets sains a été effectuée. Avant utilisation et après utilisation du système, les sujets se sont évalués selon 3 échelles décrites dans le papier. On note chez les sujets féminins une modification significative de la perception du corps allant vers plus de satisfaction après utilisation du système.

    I.3 Autres applications thérapeutiques

    Ce type d'approche a été également utilisé dans le traitement comportemental des troubles post-traumatiques (PTSD ou Post-Traumatic Stress Disorder). Ainsi le système VirtuallyBetterTM[VBetter] propose un environnement virtuel de la guerre du Vietnam pour le traitement des vétérans de cette guerre. [North97] suggère que les technologies de RV peuvent également être utilisées pour le traitement des TOC (Troubles Obsessionnels Compulsifs); aux Etats-Unis, le traitement médicamenteux et les thérapies comportementales sont les plus utilisés en réponse à ces TOC. La RV donnerait au patient, selon les auteurs, la possibilité d'aller au bout de sa compulsion et de chercher des comportements substitutifs. Ces auteurs évoquent également la potentialité de tels environnement dans le traitement des déficits attentionnels. Il n'y a cependant aucun résultat à ma connaissance pour ce qui concerne le traitement de ces différents déficits par les approches de RV.

    Enfin dans [VREPAR], on trouvera également des informations sur le traitement des troubles de l'impuissance et de l'éjaculation précoce avec support des techniques de RV. Dans le site web correspondant, Gabriele Optale, gynécologue et psychothérapeute, affirme en parlant de l'approche psycho-dynamique qu'il emploie que "The dynamic aspect involves the possibility that one of the pillars of sexual identity may be damaged or even destroyed. In such cases therapy is required, and sexual identity must be rebuilt and the symptoms decoded. At this critical moment, the VR method enables the patient to quickly develop memories and emotions that are worked through with the psychotherapist at the end of the session, while the patient is still under the influence of the interactive experience, thus accelerating the process of working through events and sensations personally, allowing the patient to enter the sphere of associations of sexual dysfunction, which requires much more time when only psychotherapy is used. The patient follows pathways in the virtual experience that accelerate a psycho-dynamic process which eludes cognitive defenses and directly stimulates the subconscious, hence also everything related to his experience in the sexual sphere. The obstacles that lead to sexual dysfunction are thus brought to light. As the patient becomes aware that the causes of his sexual dysfunction can be modified, he acquires, under the therapist’s guidance, a further means of taking part in the healing process." Cette citation me semble très intéressante parce qu'elle aborde la question essentielle de la place de la RV dans la relation thérapeutique; on comprend mieux comment le thérapeute peut utiliser cet outil pour aider le patient dans son travail d'association et comment ceci s'inscrit dans une thérapie conventionnelle. Ces quelques phrases suggèrent qu'un tel système de RV est sans doute à rapprocher des outils de médiation clinique classiquement utilisés (tests projectifs par exemple). Dans ce cadre, on mesure cependant aisément la difficulté à ne pas trop orienter le travail de remémoration. Les résultats cliniques obtenus dans cette étude semblent toutefois très encourageants.

     

  2. Systèmes à visée diagnostique

    3. II.1 The "virtual sand box"

    La "sand box" (ou boite à sable en bon français) est un dispositif de type projectif permettant de diagnostiquer et traiter des patients atteints d'autisme ou de névroses. Ce dispositif fut introduit en Angleterre dans les années 30 par M. Lowenfeld. Les patients doivent jouer avec une boite pleine de sable au fond bleu (matérialisant de l'eau). Ils doivent réaliser un paysage de leur choix sur lequel ils placent des figurines (personnages, animaux, éléments de végétation et de construction, monstres, etc.). [Hirose97] présente un analogue de la boite à sable en réalité virtuelle. L'interaction se fait au moyen d'un joystick infrarouge simple avec un grand écran. Le sujet peut modeler un paysage virtuel dont il choisit la texture, dans lequel il peut à loisir positionner, déformer, déplacer un certain nombre d'éléments. Il peut changer le point de vue sur le paysage en cours de session. L'avantage majeur par rapport à la technique usuelle réside dans la capacité d'enregistrement de la session et de "replay" et peut-être la plus grande variété de paysages qu'il est possible de créer. Ces capacités d'enregistrement de la session ne se substituent évidemment pas aux observations du thérapeute en cours de session mais cela permet de rejouer celle-ci en présence du sujet (cf. à comparer à l'enquête du Rorschach) ou en présence d'autres thérapeutes et cela permet de mesurer finement un grand nombre de paramètres (nombre d'actions, temps, type des actions, etc.). L'article présente un certain nombre de cas cliniques où le système a été utilisé. Le papier rapporte qu'en 97 40 sujets avaient utilisé ce dispositif.

    La question que cela me pose est en rapport avec ce que je connais du Rorschach pour lequel certains psychothérapeutes refusent d'enregistrer la session afin d'éviter que le patient se sente dépossédé d'une partie de lui-même. Qu'en est-il dans de telles approches?

    II.2 Image du corps dans les troubles de conduite alimentaire

    Le système décrit en I.2 peut également servir à qualifier la satisfaction qu'à le sujet de son corps après un traitement qui peut être classique. Le degré de satisfaction semble ainsi corrélé à des réductions de comportements boulimiques et de leurs éventuelles rechutes. A ce titre, on peut inclure ce système dans cette catégorie de systèmes à visée diagnostique.

     

  3. Systèmes à visée de soutien

 

III.1 Utilisation de la réalité virtuelle pour l'apprentissage chez des enfants autistes

[Strickland96,97] décrit un système utilisé dans le cadre de l'éducation d'enfants autistes. L'auteur rappelle que parmi les différents traits des enfants autistes, trois reviennent communément : une réponse anormale à des stimuli, un déficit dans l'engagement relationnel et enfin l'incapacité à généraliser à partir de différentes expériences. C'est à ce dernier point que les auteurs s'adressent. Il s'agit de mettre l'enfant dans un environnement assez simple (une rue, une auto, quelques bâtiments; tout ceci étant représenté par des formes simplifiées). On fait subir des variations mineures à l'environnement : changement de la couleur de l'auto ou de la forme d'un bâtiment par exemple. Il s'agit dans cet exemple d'apprendre à reconnaître un objet en dépit de ces variations mineures (par exemple, une voiture se déplaçant dans la rue), puis dans un second temps de reconnaître un objet, d'aller dans sa direction et de s'arrêter. Un objectif plus lointain serait de donner à l'enfant des comportements de base pour traverser une rue. Les avantages de l'utilisation de la RV résident dans la sécurité de l'expérience, la possibilité de contrôler finement l'environnement, le recours aux sens dominants des enfants autistes (vision, audition), la non nécessité d'engagement relationnel de l'enfant avec un tiers pendant l'expérience. Un certain nombre de publications psychiatriques font mention de ce dernier avantage de l'usage d'ordinateurs pour l'apprentissage chez les enfants autistes. En revanche, la nécessité d'utiliser un HMD, qui en contact intime avec le corps, peut s'avérer constituer un obstacle dans cette pathologie. Le système décrit ci-dessus a été expérimenté avec deux enfants autistes. L'un d'eux (une petite fille) accepta immédiatement le port du casque alors que le second enfant (un petit garçon) ne l'accepta qu'au bout de trois séances. Bien que les enfants ne puissent l'exprimer verbalement, il apparut clairement que le dispositif était trop lourd et mal dimensionné pour eux. Les deux enfants accomplirent avec succès les tâches de généralisation, de reconnaissance et de déplacement vers un objet désigné. Seul l'un des deux enfants réussit à s'arrêter à proximité de l'objet. Evidemment, ces résultats sont encourageants mais tout ceci est encore très exploratoire et doit être confronté à une évaluation clinique sérieuse. Les auteurs suggèrent que ce type de système pourrait être utilisé pour traiter les déficits attentionnels dont ceux qui sont liés à l'hyperactivité. Alors que l'autisme reste heureusement une pathologie rare (2 à 5 cas pour 10000 aux Etats-Unis avec tout de même deux tiers d'adultes très sévèrement handicapés), les déficits attentionnels dans le même pays concerne plus de 2 millions d'enfants dont 40% nécessitent une éducation spécialisée et 50% conserve leur handicap à l'âge adulte. C'est donc un problème de santé publique qu'il est extrêmement important de traiter. Reste à savoir si les promesses de tels systèmes dans ce cadre seront tenues.

III.2 Autres applications

Il s'agit ici de contribuer au confort psychologique de patients souffrant de différentes pathologies. Ainsi [HIT] décrit comment un environnement de RV est utilisé lors des soins de patients brûlés. Ces soins sont généralement extrêmement douloureux pour les patients qui affirment souvent revivre leur accident à cette occasion. Ce centre a effectué différents tests. Dans un premier temps, un environnement de RV développé pour le traitement des phobies a été utilisé pendant les soins des patients et il apparaît clairement que l'intensité et le désagrément de leur douleur ainsi que leur anxiété a supporter de nouveaux soins diminuent par l'usage du système. De nouveaux environnements ont été développés pour répondre plus spécifiquement à ce contexte de traitement. Dans le Snow World, le patient vole dans un monde neigeux dans un canyon glacé et peuvent envoyer des boules de neige sur des cibles animées. Une évaluation clinique assez large est en cours.

[Oyama97] s'intéresse à l'utilisation de la RV dans la prise en charge des patients cancéreux en particulier pour des soins palliatifs. Les auteurs présentent un projet global d'utilisation de la RV dans le soin des patients cancéreux avec en particulier deux "modules" en rapport avec notre sujet. L'un concerne l'information aux patients et aux familles sur la pathologie et les moyens thérapeutiques employés; il a pour but d'achever ce que le médecin n'a généralement pas le temps de faire complètement. L'autre concerne les soins palliatifs. Il s'agit d'apporter un certain confort psychologique au patient en fin de vie. Les auteurs affirment que les patients développent fréquemment des symptômes de type névrotique. Comme dans le cas des patients brûlés, l'utilisation de la RV a pour but de détourner l'attention du patient de sa souffrance. Des résultats expérimentaux confirment une élévation du seuil de tolérance à la douleur et une baisse de l'anxiété. Les auteurs proposent également que de tels systèmes puissent servir à exaucer certains vœux des patients en fin de vie, comme par exemple retourner sur un lieu important de leur vie ou visiter un lieu où ils auraient désiré se rendre alors que leur prise en charge médicale leur interdit de le faire réellement. Un environnement de promenade en forêt incluant des bruits de la forêt, la sensation du vent et des odeurs ont également été expérimentés.

Bibliographie :

[Cobb99] - Cobb, S.V.G., Nichols, S., Ramsey, A., Wilson J.R. : "Virtual reality-induced symptoms and effects", Presence, vol8, no2, pp169-186, 1999

[Hirose 97] - Hirose, M., Kijima, R., Shirakawa, K., Nihei, K. : "Development of a virtual sand box : an application of virtual environment for psychological disorders", in Virtual reality in Neuro-Psycho-Physiology, Giuseppe Riva Ed., 1997, 1998, IOS Press, Amsterdam, Netherlands

[HIT] - sites web du HIT (Human Interface Technology) lab de l'université de Washington, http://www.hitl.washington.edu/projects/exposure/ et http://www.hitl.washington.edu/projects/burn/

[Hodges95] - Hodges, L.F., Watson, B.A., Kessler, G.D. Rothbaum, B.O., Opdyke, D. : "Virtual environments for treating the fear of heights", IEEE Computer, pp27-34, July 95

[Hodges96] - Hodges, L.F., G.D. Rothbaum, B.O., Opdyke, D. : "Virtually conquering fear of flying", IEEE Computer Graphics and its Applications, pp42-49, Novembre 1996

[Lewis97] - Lewis, C.H., and Griffin, M.J. : "Human factors consideration in clinical applications of virtual reality", in Virtual reality in Neuro-Psycho-Physiology, Giuseppe Riva Ed., 1997, 1998, IOS Press, Amsterdam, Netherlands

[Moline97] - Moline, J. : "Virtual reality for health care : a survey" in Virtual reality in Neuro-Psycho-Physiology, Giuseppe Riva Ed., 1997, 1998, IOS Press, Amsterdam, Netherlands

[North96] - North, M.M., North, S.M., Coble, J.R. : "Effectiveness of virtual environment desensitization in the treatment of agoraphobia", Presence, vol5, no3, pp346-352, 1996

[North97] - North, M.N., North, S.M., Coble J.R. : "Virtual Reality Therapy : an effective treatment for psychological disorders", in Virtual reality in Neuro-Psycho-Physiology, Giuseppe Riva Ed., 1997, 1998, IOS Press, Amsterdam, Netherlands

[Oyama97] - Oyama, H. : "Virtual reality for palliative care of cancer", in Virtual reality in Neuro-Psycho-Physiology, Giuseppe Riva Ed., 1997, 1998, IOS Press, Amsterdam, Netherlands

[Riva97a] - Riva, G. : "The virtual enviroment for body-image modification (VEBIM): development and preliminary evaluation", Presence, Vol6, no1, pp106-117, 1997

[Riva97b] - Riva, G., Melis, L. : "Virtual reality for the treatment of body image disturbances", in Virtual reality in Neuro-Psycho-Physiology, Giuseppe Riva Ed., 1997, 1998, IOS Press, Amsterdam, Netherlands

[Satava00] - Satava, R.M. : "Medical applications of virtual reality", in Virtual Reality Handbook, to appear

[Strickland96] - Strickland, D. : "A virtual reality application with autistic children", Presence, vol5, no3,pp319-329, 1996

[Strickland97] - Strickland, D. : "Virtual reality for the treatment of autism", in Virtual reality in Neuro-Psycho-Physiology, Giuseppe Riva Ed., 1997, 1998, IOS Press, Amsterdam, Netherlands

[VBetter] - site web de Virtually Better, http://www.virtuallybetter.com/

[VREPAR] - site web du projet européen VREPAR avec de nombreuses publications en ligne dont "Virtual reality in Neuro-Psycho-Physiology, Giuseppe Riva Ed., 1997, 1998, IOS Press, Amsterdam, Netherlands" et de nombreux pointeurs sur des sites du domaine http://www.psicologia.net

[VRMed] - site web "Virtual Reality in Medicine" http://www.informatik.umu.se/~jwworth/medpage.html

Autres références :

Glantz, K., Durlache, N.I., Barnett, R.C., Aviles, W.A. : "Virtual reality and psychotherapy : opportunities and challenges", Presence, vol6, no1, pp87-105, 1997

Communications of the ACM - special issue on "New technologies in health care", vol4, no8, 1997

North, M.M., North, S.M., Coble, J.R. : "Virtual reality Therapy", IPI Press, 1997

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